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Pflegeversicherung - SGB XI


Wann liegt Pflegebedürftigkeit mit welcher Stufe vor?


SGB XI § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

Voraussetzung für den Bezug von Pflegeversicherungsleistungen ist die Antragstellung und die Einstufung.
  1. Die Einstufung nach Pflegestufen
  2. Die Einstufung für Menschen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf, vor allem für Personen mit demenziellen Erkrankungen.


Wer ist pflegebedürftig?
Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer Krankheit oder einer Behinderung voraussichtlich für mindestens 6 Monate bei bestimmten Verrichtungen auf Hilfe angewiesen sind.
Diese Verrichtungen beziehen sich auf:
  • Den Bereich der Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, das Rasieren, die Darm- und Blasenentleerung
  • Den Bereich der Ernährung: die mundgerechte Zubereitung oder die Aufnahme der Nahrung
  • Den Bereich der Mobilität: das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
  • Den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung: Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und der Kleidung oder das Beheizen der Wohnung
Die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität werden zur so genannten Grundpflege zusammengefasst.



Welche  Pflegestufen unterscheiden wir?

SGB XI § 15 Stufen der Pflegebedürftigkeit

Pflegestufe I: erhebliche Pflegebedürftigkeit

Dabei muss Hilfebedarf bestehen für insgesamt wenigstens zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) mindestens einmal täglich sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft.
Der Gesamtbedarf muss mindestens 90 Minuten pro Tag betragen, davon mindestens 45 Minuten im Bereich der Grundpflege, um der Pflegestufe I zugeordnet zu werden.

Pflegestufe II: Schwerpflegebedürftigkeit

Dabei muss Hilfebedarf  mindestens dreimal täglich zu verschiedenen  Tageszeiten aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft bestehen.
Der Gesamtbedarf muss mindestens 180 Minuten pro Tag betragen, dabei mindestens 120 Minuten im Bereich der Grundpflege, um der Pflegestufe II zugeordnet zu werden.

Pflegestufe III: erhebliche Pflegebedürftigkeit

Dabei muss Hilfebedarf  rund um die Uhr, auch nachts, aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Grundpflege) sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft bestehen.
Der Gesamtbedarf muss mindestens 300 Minuten pro Tag betragen, dabei mindestens 240 Minuten im Bereich der Grundpflege, um der Pflegestufe III zugeordnet zu werden.

Härtefallregelung: Außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand
Wie Pflegestufe III und zusätzlich
  • Grundpflege täglich mindestens 6 Stunden, davon mindestens dreimal nachts oder
  • Grundpflege kann auch nachts nur von mehreren Pflegepersonen zeitgleich erbracht werden



Wie läuft das Verfahren zur Einstufung ab?

SGB XI § 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Leistungen der Pflegeversicherung erhält nur derjenige, der einen Antrag stellt. Der Antrag kann auch formlos bei der Pflegekasse gestellt werden. Da mögliche Leistungen immer ab Antragstellung bewilligt werden, ist es sinnvoll, frühzeitig einen Antrag zu stellen. Oftmals bekommt man zusätzlich von der Pflegekasse ein Antragsformular zugeschickt, das man ausfüllen soll.
Folgende Leistungen können beantragt werden:
Ambulante Leistungen:
  • Sachleistungen (durch Pflegedienste) als alleinige Leistungen
  • Pflegegeld (für die Pflegeperson) als alleinige Leistung
  • Kombinationsleistungen (von Sach- und Geldleistungen)
  • Zusätzliche Betreuungsleistungen (§45a SGB XI)
(Teil-) Stationäre Leistungen
  • Tages- und/oder Nachtpflege (teilstationär)
  • Vollstationäre Leistungen
Der weitere Ablauf des Antragsverfahrens sieht folgendermaßen aus:
  1. Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst mit einer Begutachtung bei Ihnen zu Hause, im Pflegeheim oder auch im Krankenhaus.
  2. Der Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse kündigt rechtzeitig seinen Besuch an.
  3. Der Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse kommt zu Besuch und erstellt ein Gutachten über die Einstufung nach Pflegestufen und über eine mögliche Einstufung bei erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf.
  4. Die Pflegekasse entscheidet unter Berücksichtigung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse über eine Pflegestufe und schickt Ihnen den Bescheid zu.



Wann erhalte ich Pflegegeld?

SGB XI § 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

Wenn Pflegebedürftige die erforderliche Pflege in geeigneter Weise selbst sicherstellen, haben sie Anspruch auf Pflegegeld. Das Pflegegeld beträgt zurzeit bei:
Pflegestufe I           225,00€,
Pflegestufe II          430,00€
Pflegestufe III         685,00€



Wann erhalte ich zusätzliche Betreuungsleistungen?

SGB XI § 45b Zusätzliche Betreuungsleistungen

Für Pflegebedürftige mit einem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf gibt es zusätzliche Betreuungsleistungen. Voraussetzung ist eine Feststellung eines entsprechenden Bedarfs. Dies erfolgt in der Regel im Rahmen der Begutachtung zur Pflegestufe.
Ab Juli 2008 stehen für die zusätzlichen Betreuungsleistungen monatlich folgende Beträge zur Verfügung:
  • Grundbetrag          100,00 € pro Monat
  • Erhöhter Betrag    200,00 € pro Monat


Wann erhalte ich Verhinderungspflege?

SGB XI § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Zur Entlastung der Pflegeperson sieht das Pflegeversicherungsgesetz die Leistung der Verhinderungspflege oder Urlaubspflege vor. Die Verhinderungspflege kann in Anspruch genommen werden, wenn die Pflegeperson wegen Urlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist. Es muss jedoch kein Nachweis über die Verhinderung erbracht oder die Verhinderung begründet werden.





» Gesetzestexte

Diese und weitere Gesetzestexte sind online abrufbar unter:

www.sozialgesetzbuch-sgb.de

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